Systém financovania a následne zúčtovania spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek (SVaLZ) Všeobecnou zdravotnou poisťovňou (VšZP) nebol v kontrolovaných rokoch 2019 až 2024 nastavený transparentne ani efektívne. Dôsledkom toho boli rozdielne podmienky pre poskytovateľov a zhoršená dostupnosť odborných vyšetrení pre pacientov.
V praxi dochádzalo k paradoxom, keď niektorým poskytovateľom verejná poisťovňa finančne uznala neuskutočnené vyšetrenia v hodnote bezmála 75 miliónov eur, zatiaľ čo reálne výkony ostali neuhradené vo výške viac ako 108 miliónov. To v konečnom dôsledku nepriamo viedlo k vyberaniu poplatkov od pacientov za poskytnuté výkony, keďže bol prekročený dohodnutý limit SVaLZ-ov.
Ukázala to najnovšia kontrola Najvyššieho kontrolného úradu (NKÚ) SR zameraná na financovanie diagnostických a liečebných služieb Všeobecnou zdravotnou poisťovňou, pričom ostatné dve poisťovne, ktoré nakladajú s verejnými zdrojmi a je v nich spolu viac ako 45 % poistencov, neboli auditované. Dnešné pravidlá bránia nestrannému verejnému zúčtovaniu zdrojov a národná autorita pre externú kontrolu na to upozorňuje parlament i vládu SR.
Výkony SVaLZ-ov zahŕňajú široké spektrum diagnostických a terapeutických procedúr, ktoré lekárom pomáhajú správne určovať diagnózu, sledovať priebeh liečby a zotavenie pacienta. Ide o špecializované pracoviská, ktoré okrem iného spracúvajú biologický materiál (laboratórna diagnostika), vykonávajú prístrojovú diagnostiku tela alebo cielenú terapiu (rehabilitácia), resp. zahŕňajú aj pracoviská patológie, klinickej farmakológie. Kontrola štátnych audítorov preukázala, že VšZP nemala v kontrolovanom období nastavené jasné a jednotné pravidlá, podľa ktorých by financovala výkony spoločných vyšetrení a liečebných zložiek. Rozhodovanie vedenia poisťovne bolo v mnohých prípadoch subjektívne, čo viedlo k nerovnakému zaobchádzaniu s poskytovateľmi.
„V praxi to znamenalo, že niektorým pracoviskám bol určený finančný objem, ktorý im nestačil na zabezpečenie potrebných odborných vyšetrení, pričom výkony nad tento limit nemali plne finančne uznané. V dôsledku existujúceho systému financovania boli niektorým poskytovateľom finančne uznané aj nerealizované výkony.Príčinou bol značne neprehľadný systém s množstvom dodatkov a s netransparentnými cenami určenými na základe dohody medzi poskytovateľom SVaLZ-ov a verejnou zdravotnou poisťovňou,“ priblížil výsledky auditu predseda národných kontrolórov Ľubomír Andrassy.
Šéf NKÚ dodal, že úrad nespochybňuje právomoci vedenia poisťovne rozhodovať o financovaní SVaLZ-ov, avšak model bez jasných pravidiel a preukázateľných dát vytvára významné riziká smerujúce k nehospodárnemu nakladaniu s verejnými financiami a plytvaniu v systéme verejného zdravotného poistenia.
Pozitívnym zistením kontrolórov je, že v rokoch 2023 a 2024 VšZP prestala uplatňovať finančné uznávanie neuskutočnených vyšetrení. Situáciu zhoršovala aj skutočnosť, že rezort zdravotníctva nevydal v rokoch 2022 až 2024 programovú vyhlášku načas. Tento podstatný nástroj na systémové plánovanie financovania má z úrovne nositeľa zodpovednosti, ministerstva, určiť, koľko peňazí má byť vyčlenených na jednotlivé typy zdravotnej starostlivosti vrátane spoločných vyšetrení a liečebných zložiek. Meškanie ministerskej vyhlášky spôsobilo rozpočtovú neistotu a sťažilo uzatváranie zmlúv medzi poisťovňami a poskytovateľmi. Ministerstvo zároveň nevypracovalo merateľné indikátory kvality pre SVaLZ a poisťovňa preto nevytvárala poradie poskytovateľov, hoci jej to ukladá zákon.
Národní kontrolóri identifikovali významné problémy pri získavaní údajov o úhradách za výkony SVaLZ-ov. Dáta poskytnuté poisťovňou a Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) sa výrazne líšili a poisťovňa nevedela rozdiely hodnoverne vysvetliť. Napriek žiadosti o ich verifikáciu a vysvetlenie, čo je obsahom jednotlivých kategórií údajov poskytnutých do správy ÚDZS, VšZP vysvetlenie neposkytla a významné rozdiely neobjasnila, pričom validita dát je kľúčom k transparentnému zúčtovaniu verejných zdrojov, ktoré do systému platia občania, pacienti. Bez korektných dát nie je možné plánovať sieť pracovísk ani efektívne kontrolovať, ako zákonne a účelne sa využívajú verejné zdroje.
Ako ukázala kontrola, celkový objem financií na oblasť SVaLZ-ov vzrástol pre poistencov VšZP z približne 424 miliónov eur v roku 2019 na viac ako 485 miliónov v roku 2024. Ide o 15 % nárast výdavkov na túto oblasť zdravotnej starostlivosti o pacienta. Verejná poisťovňa zároveň v kontrolovanom období výrazne rozšírila využívanie bezlimitného financovania, pri ktorom sa preplácajú všetky uznané výkony bez dohodnutého pevného limitu. Počet poskytovateľov v bezlimitnom režime stúpol zo 173 na 375 a objem takto hradených výkonov sa v roku 2024 zvýšil viac ako trojnásobne.
„Takéto konanie zástupcov verejnej poisťovne, za fungovanie ktorej primárne zodpovedá minister zdravotníctva, je príkladom osobného zlyhávania vo finančnom riadení verejnej politiky zdravia a nebezpečným precedensom pre vytváranie dlhov v systéme verejného zdravotného poistenia,“ konštatuje predseda Ľ. Andrassy.
Napriek niekoľko rokov deklarovaným snahám vedenia ministerstva a poisťovne sa nedarí odstrániť regionálne rozdiely v čakacích dobách na odborné CT či MR vyšetrenia. V roku 2024 pacienti v piatich krajoch čakali na CT vyšetrenie 3,42 až 5,33 dňa. V ďalších regiónoch – Banskobystrickom, Bratislavskom či Žilinskom kraji je to približne 10 až 15 dní. Pri MR vyšetreniach boli regionálne rozdiely v čakacích dobách ešte výraznejšie – od 25,6 až po 40 dní. Najdlhšie čakacie lehoty boli v Banskobystrickom, Trenčianskom a Žilinskom kraji.
Včasnosť a rýchlosť týchto vyšetrení je podľa odborníkov jedným z významných predpokladov pre zachytenie vážnej choroby a následne úspešné liečenie pacienta. Zdravotná starostlivosť je základným ľudským právom a zároveň verejným záujmom, ktorý si vyžaduje jasné pravidlá a dohľad zo strany štátu. Zdravotné poisťovne, bez ohľadu na ich vlastníctvo – verejné či súkromné – sú zodpovedné za transparentné, efektívne a hospodárne rozdeľovanie verejných zdrojov, povinných odvodov od občanov.
„Kontrolný úrad preto odporúča poslancom slovenského parlamentu, aby ministerstvo zdravotníctva stanovilo jasné pravidlá financovania, zaviedlo štandardizované zmluvy pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti či určilo merateľné ukazovatele kvality a dohliadalo na priebežnú kontrolu presnosti dát. Len po realizácii systémových zmien bude možné efektívne využívať verejné zdroje a zabezpečiť, aby sa k potrebným vyšetreniam pacienti dostali včas a bez zbytočných doplatkov,“ dodal predseda NKÚ Ľ. Andrassy.
Detailná správa z kontroly je k dispozícii NA TOMTO ODKAZE. (.pdf, 1 MB)